Nom , Prénom
Adresse
Tel

À l’attention du Maire
Adresse
Code Postal + Ville

A ……………… le …../…../….

Objet :Demande d’une copie d’acte de décès

Ci-joint : une enveloppe timbrée à mon adresse

Monsieur (Madame) le maire de…

Par cette présente, je vous demande de bien vouloir m’envoyer une copie de l’acte de décès de mon......... (précisez :père/ma mère): ………(prénom), ……… (nom) , né(e) le… à… (date et lieu de naissance), décédé le…….. à…….. (dans votre commune).

Vous trouverez ci-joint une enveloppe timbrée avec mes coordonnées pour le retour de l’acte de décès.

Dans cette attente, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.

Votre signature