À l’attention de « BANQUE»
Adresse + Code Postal + Ville

A ……………… le …../…../….

Objet : Annuler un prélèvement automatique

Lettre envoyée en recommandé avec accusé de réception

Madame, Monsieur,

Je suis titulaire du compte bancaire n° …………………..
Je m’aperçois qu’un prélèvement de ……………eur (précisez le montant du prélèvement) est effectué tous les mois depuis …………(précisez la date de début des prélèvements) pour le compte de ………(précisez l’organisme, l’entreprise, etc. )

Je vous demande de bien vouloir annuler et résilier ce prélèvement à partir dû…………. (date à préciser)

Dans cette attente, veuillez recevoir mes salutations les plus distinguées.

Signature